【文/观察者网专栏作者 北方朔风】
就在全球目光聚焦在中美贸易谈判及特朗普中东之行时，特朗普在国内也没闲着。
当地时间5月12日，特朗普签署了一项行政命令，要求制药商将美国的药物价格降低到OECD国家之中最低的水平，也就是所谓的“最惠国”待遇。
这一动作着实不小，不过欧美的医药股大多倒没有下跌，反而上涨不少。很多专家也做出了判断，认为特朗普这一政策究竟能否降低药价，还有相当多的变数。
5月12日，美国总统特朗普在记者会上，宣布降低美国药价的措施。一旁是卫生部长小肯尼迪（右）与美国国家卫生研究院（NIH）院长巴塔查里亚。法新社
美国医疗技术无疑是最为先进的，但是美国人民享受到的医疗成本却十分高昂；甚至可以说，医疗问题是美国最为主要的社会问题之一。
这一点是跨越党派的共识，对此最近的三位美国总统都做了些事情，奥巴马提出了新的医保制度，但最终落地的效果不算理想；拜登在削减通货膨胀法案中要求降低少部分常用药价格，但影响不算大。
而这次提出的最惠国待遇，其实也不是特朗普第一次提出了。2020年的时候，特朗普政府就提出过类似的方案，但是因为美国药品研究和制造商协会（PhRMA）的起诉，所以这一方案被暂停了下去。
也因此，大家对这次特朗普的方案能否明显降低美国人民的药价也是持怀疑态度的。
首先是特朗普自己对这一政策的持续关注度能持续多久？众所周知，这位美国总统对很多政策的态度往往反复无常，遇到困难后就缩回去，或是提出之后就不再关注。而美国的医药价格问题，显然不是一个行政命令就能解决的问题，需要后续大量的关注和规划。特朗普在这方面的做事习惯和既往表现，让欧美医药业界和分析人士对该政策将如何落地表示怀疑。
抛开特朗普个人的层面，这一行政命令的可执行性，也依然存在太多的、变数。
这条行政命令只是要求药企把价格降低到最惠国水平，但对于如何执行、如果有企业违背了该怎么办等等问题，完全没有标注出来。特朗普在发布会上说是要打击中间商，但具体怎么打击，压根没有提出来。这不仅给各路企业很大的钻空子空间，对行政人员来说，究竟该怎么做，也无疑是个挑战。
按照美国当下的医药系统，高昂的药价中，有很多并非是给药企的，而是给药房、保险公司和医药福利管理组织的，这一比例有时可以达到50%，这是美国医药高度市场化的结果。这些组织对美国药物的流动、医保的结算有着很大的影响力，只要他们愿意，对这一政令造成阻碍并不困难。比如保险和药房组织，可以把这部分费用转化成为某种“服务费”，而非药价本身。但目前为止，我们并没有看到特朗普团队有什么系统性的计划。
在大多数情况下，美国人的药物支付费用要高于其他国家。美国同种品牌药品的价格平均高出其他国家的344%。Nicole Bean for BioSpace
理论上来说，特朗普可以通过行政力量，直接控制美国官方的医保系统，但是在美国，商业医保的规模十分巨大，特朗普的想法很难有立竿见影的效果。同时，即使是美国官方的医保系统，结算过程中也存在着大量法律门道，美国的医药相关组织并不需要直接和特朗普对抗，通过法律手段就可以极大延迟特朗普医改的计划。
不得不说，特朗普的这一计划确实保持了他一向的风格，但世界上很多复杂问题，并非靠简单的命令就能解决。这里，我们不妨和中国的集采政策做个对比。
中国的集采政策首先从部分地区试点开始，然后在全国推行，每一轮都要进行谈判，一次也只谈判一部分的药物，有的时候能谈成，有的时候部分药物也会有谈不下来的情况。而这一政策，是在我国药物与医疗器械国产化有所成就的基础上进行的，也是在我国医保结算以国家医保占绝对主力的情况下进行的，这一工作从论证阶段到现在，已经进行了十年有余。应该说确实有了不少成就，但也面临着很多问题，新问题旧问题都有，有的还成了舆论热点，而其中部分问题，真的不太好解决。
对比之下，特朗普的想法完全是一拍脑袋，相信只要自己想，就什么都能解决，这很难让人不怀疑。
医疗卫生问题，无疑是当下各国社会的重点问题，医药问题的背后，是多个复杂问题的集合，想要快刀斩乱麻的情绪可以理解，但当我们面对多个问题的集合时，总是没有那么容易解决的。单是特朗普的行政令中，就可以分解出来多个问题。
在特朗普的发言里，提到药企以研发成本为理由，制定了高昂的药价，他认为这是不成立的，应该让其他国家承担更多的费用，某种程度这反而成为了利好药企的理由。这背后的逻辑无疑是十分有趣的，西方国家的药物价格普遍比较贵，但没有一家贵成美国这样的，原因在于大多数西方国家都有一些议价制度去控制药价，国内集采制度的灵感也是从这里学来的。
长期以来，美国最为市场化的医疗制度被认为是创新的动力，毕竟在资本运行的规则之下，超额利润无疑是最主要的创新动力。而这一创新的成本，客观来说也确实是美国人承担得多一些，毕竟美国的药价也是全球第一。面对这个问题，特朗普的解决方案，是让其他国家多承担一些，这和他一直以来的观点一致——他觉得全球化之中，美国人是吃亏的，其他国家都是占便宜的。
不可否认，制药行业确实属于全球化程度极高的产业，但美国真的在这个过程中吃亏了吗？情况恐怕并非如此。医药国际化的典型表现形式包括，欧美大量原料药来自于中国，同时大量分子和细胞阶段的研发，也外包到了中国。这些企业为什么会这么做呢？当然是因为中国的原料药性价比高，而在研发成本上，中国的研发成本更低。在美国医药的暴利之中，我国的底层配套产业，只能赚一点零头。
好在和其他领域一样，中国医药也从底层的配套，开始往上游前进，这一产业升级的过程是很明显的。但问题在于，美国显然不愿意看到这一步。
在本次降药价之前，特朗普团队就对进口药品、尤其是中国药品提出了232调查，希望对进口药品形成壁垒。同时，在2020年阻止了特朗普最惠药价的美国药品研究和制造商协会（PhRMA），针对这次发表的声明也非常意味深长，在支持特朗普政策的同时，明确表示不应依赖中国的药品，更不应该学习中国的药品定价制度——之前美国业界有人担心，特朗普会为了降药价，大幅度进口中国药品。但我看这是把特朗普想得太好了，觉得他是真心为了降低药价。特朗普更大程度上恐怕是为了省钱，把省下来的钱，用到给富人减税上去，至于底层人民是否真的得到了实惠，反而是次要的。美国这种一边担心中国原料药危害美国国家安全，一边觉得美国药物成本太高的矛盾心态，或许也是特朗普当下政策原因吧。
从原料药到成品药，虽然技术上差别有限，但是代表着更多的利润，也代表着产业升级。对于这一点，特朗普和美国医药联合体是有绝对共识的，他们都不希望看到中国的产业升级，但中国的医药却是有利于降低美国人民医药成本的。毕竟把问题归结于他人从情绪上总是容易的，只是不利于解决美国医药成本的实际问题。正如国内医疗资源不均的问题不单纯是个医学问题一样，美国的医药定价问题也不是简单的市场化，而是整个美国的经济运行模式导致的。
美国药价高企，不是特朗普一纸行政令就能打下来的
很多国际药企在第三世界将有些药物定价很低，不是因为他们心善，而是他们很清楚，如果定价太高，反而会降低销量，影响收入，这点对于其他国家的药价谈判也是如此。美国的情况无非是这样的反例，因为缺乏基础的医疗保障，所以美国人必须花大价钱在医疗上面，否则就会成为倒在路边的一员，他们并没有那么多的博弈能力。
美国有着世界第一的医疗技术，但是多项人均健康指标很不好看的原因也正在于此；因为美国的经济模式给了药企们竭泽而渔的空间，所以才有了当下的一切。而特朗普似乎并不打算改变这一切，而是指责他人；我们有理由相信，这解决不了根本问题。
至于以创新为理由解释美国的药价，并不能说得通。美国的药价昂贵并非原研药的问题，实际上美国很多老药、仿制药的价格，也是世界最高的，甚至之前还有企业买下老药专利，大幅度涨价的事情。但不可否认，创新药确实成本昂贵，而也这不是美国一家的问题，是全世界医药创新共同的问题。
一个常见的说法是，一个全新的药物成本是十亿美元。这里的全新药物，一般指的是一个新靶点或是靶点上新的作用机理的新药。这一创新成本的主要来源，则是试错的成本，虽然当下新药的开发，基本上是从分子和细胞层面对于一个靶点有了具体研究才落地的，但是分子上管用的东西在人体上是否好用，显然有很多变数。
这也是某些人说中国药物是跟着欧美走的原因，国内新药已并非是单纯对欧美新药的仿制，而是在国际药企走通了一个靶点或机理之后的快速跟随。虽然很多人对此不屑一顾，但是十年前国内大多数药企恐怕并没有这个能力。
应该说，在药物研发这一领域，过去几十年新技术层出不穷，每个时代都有全新的技术改善药物研发，但原研药的研发成功率与成本一直没有根本性的改善。原因并不复杂，因为大多数药物研发技术的革新是在分子与细胞层面，而药物实验的大多数失败与成本来自临床试验阶段，对于上升到人体这种复杂系统的规律，我们的认识水平不可能快速提高，估计在未来几十年内，会一直保持一种匀速上升的状态。所以新技术当然很好，但指望一种先进的技术解决药物研发的成本是不现实的。包括OpenAI在内的人工智能企业对特朗普在医疗卫生上的承诺，也认为不过是一种投机行为。
事实上，我国的医药企业也面临着类似问题，集采的一大争议就是有人认为，如果药价太低，对于我国药企研发新药会造成巨大的挑战，而没有足够的利润，如何驱动药物研发呢？我国企业有的会选择出海来解决这个问题，但医药总归是壁垒十分严重的行业，特朗普显然会选择对中国药物严防死守。当然，特朗普要求对其他国家药物加价，这也给了中国创新药机会，至于能否把握住，就存在太多的变数了。
说到底，特朗普其实并没有那么在乎创新药，不然他也不会砍掉美国生命科学的基础研究经费了，毕竟没有这些基础研究，也就没有美国的医药产业。而就算美国现在停止了所有新药的开发，美国药企依然有足够的老本可以吃，甚至即使有一天中国的新药研发超过了美国，他们也依然可以靠贸易壁垒来保护自己不受影响，但普通美国人呢？我们的医药产业面对很多问题，有的和美国类似，有的则不太一样，但无论如何，我们不该抱有自欺欺人的心态。
在当下“低垂的果实”越来越少的情况下，创新的成本往往会越来越高，以至于集中在少数企业身上，很容易会造成垄断。在这种情况下，技术创新的成果往往并不能让所有人享受到美国医药技术领先，但美国人民叫苦不堪的情况就是如此。这种情况自然需要改变，只是特朗普式的盲动能否解决问题，还是让历史给我们一个答案吧。
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